<청년 Dream it> 가족돌봄청년 지원

신청서

1. 기본 정보 (빨간 글씨로 쓰여진 내용은 예시입니다. 삭제 후 작성해 주세요.)

항목	세부 내용
기본정보	성 명				생년월일					성별
	주소
	휴대폰 번호				이메일 주소					직업
	보호 형태	()
가족사항	관계	성명		생년월일		직업		동거 여부	비고 (돌봄대상여부, 가정 내 역할)
	아버지					무직		O	와상 환자이며 돌봄 필요
	어머니					자영업		O	주 소득자
	동생					고등학생		O	학업으로 인해 가족 돌봄 어려움
	본인					대학생		O	주 돌봄자
경제상황	수입(월)						지출(월)
	사회보장 급여		생계·주거급여 원				주거비		월세, 대출 이자 등 원
			장애수당, 아동수당, 양육수당, 기초연금 등 원				공과금		공공요금, 통신비 등 원
	근로소득		동거가족의 근로소득 합산 금액 원				생활비		원
	외부 지원		이웃, 비동거 가족 및 친척, 보험금 등 원				의료비		원
	후원금		후원처 : 원				교육비		원
	기타		원				기타		원
	총계		원				총계		원
	부채		- 원 - 부채 발생 사유: 빌라 보증금, 생활비, 학자금 등

2. 가족 돌봄 상황

항목	내용
돌봄이 필요한 대상				( )
돌봄 가족의 질병 또는 장애명	진단받은 병명 또는 장애 명
가족 돌봄 내용	- 본인(청년)이 가족을 돌보는 하루 평균 시간
	- 돌봄 가족의 질병 진단 또는 사고 시기: 년 월
	- 돌봄 가족의 일상생활 활동 능력: 돌봄 가족이 스스로 활동 가능한 범위를 선택 * 집안 활동: 식사, 배변, 옷 입기, 혼자 목욕하기, 집안에서 이동 등 * 외부 활동: 단순 외출, 장보기, 병원 및 관공서 가기 등
	가족 돌봄 시 어려운 점
주변의 지원 현황 (친인척, 이웃, 기관의 도움)	지원 대상	지원 빈도	방법
	고모	연 4회 정도, 명절이나 병원에 가야할 때 가끔씩 비용을 지원해 줌	경제적 지원
	할아버지	일주일에 3번 목욕 도움, 병원 진료 시 동행	돌봄 지원
	주간보호센터	월~금, 오전 9시~오후 3시 이용	돌봄 지원

3. 지원 신청 내용

항목	내용
신청 항목 ※ [붙임1] 사업 안내문을 참고하여 작성	항목	산출 근거	금액
	생활비 생활비, 교통비 등	식비 200,000원*2개월 = 400,000원 교통비 55,000원*2개월=110,000원	550,000원
	주거비 월세 체납금, 공과금 체납금	월세 체납금 330,000원*3개월=990,000원	990,000원
	의료비 (본인 또는 돌봄가족) 입원비, 수술비, 통원 치료비	-	-
	학습비(본인) 학비, 교재비, 자격증 취득을 위한 수강료 및 응시비 등	-	-
	가족돌봄비 가사·간병비 본인부담금	주간보호센터 본인부담금 230,000원*2개월=460,000	460,000원
	합계		2,000,000원
신청 동기 및 참여 목적	- 지원받은 예산을 어떻게 사용할 계획인가요? - 주요 항목별로 간략히 작성해 주세요. - 각 예산 항목이 본인의 목표 달성에 어떻게 도움이 될 것으로 생각하나요?
미래 계획	- 향후 3년 이내에 이루고자 하는 목표는 무엇인가요? - 이 목표를 달성하기 위한 주요 계획과 단계는 무엇인가요? - 이 목표를 달성하기 위해 현재 어떤 준비를 하고 있나요?
기타	현재 돌봄 상황을 개선하기 위해 어떤 지원이나 도움이 필요하다고 생각하나요? 그 외 하고 싶은 말이 있다면 적어주세요.

<청년 Dream it> 가족돌봄청년 지원

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<개인정보 수집·이용 동의>

◦ 수집·이용 목적: 본 사업의 대상자 선정 심사, 서비스 제공, 후속 처리(결과보고 등), 만족도 조사, 민원 처리 등

◦ 수집·이용 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 직업, 보호 형태, 가족관계, 경제 상황, 가정환경, 외부 지원 현황 등의 정보, 사진, 예금주, 계좌번호 등

◦ 보유·이용 기간: 개인정보 수집·이용 동의 일로부터 5년 후 파기

◦ 대상자는 개인정보 수집·이용을 거부할 수 있으나, 거부 시 원활한 심사 및 서비스 제공이 불가하여 선정에 제한을 받을 수 있음

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<민감정보 수집·이용 동의>

◦ 수집·이용 목적: 본 사업의 대상자 선정 심사, 서비스 제공, 후속 처리(결과보고 등)

◦ 수집·이용 항목: 신체, 의료, 건강정보

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<개인정보 제3자 제공에 관한 동의>

◦ 제공받는 기관: 심사위원회

◦ 제공 목적: 본 사업의 대상자 선성 심사 및 지원금 심의

◦ 제공 항목: 인적 사항, 생활 형태, 가족 현황, 경제 상황, 신청 내용 등

◦ 보유·이용 기간: 개인정보 수집·이용 동의 일로부터 5년 후 파기

◦ 대상자는 개인정보 수집·이용을 거부할 수 있으나, 거부 시 원활한 심사 및 서비스 제공이 불가하여 선정에 제한을 받을 수 있음

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◦ 활용 목적: 사업 보도자료, 재단 뉴스레터, 사업 소개자료 등 사업 홍보

◦ 활용 항목: 지원 신청 사연(대상자 상황 및 지원의 필요성), 결과보고 사진

◦ 보유 및 이용 기간: 개인정보 수집·이용 동의 일로부터 5년 후 파기

◦ 사례 및 사진 활용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 사업 운영에 대한 홍보 및 결과보고 과정에 어려움이 있어 심사 및 선정에 불이익을 받을 수 있음

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2024년    월     일

동의자:              (서명 또는 인)

KBS강태원복지재단 귀중