굿피플 그룹홈 아동-원가족 관계증진사업 신청서

1. 신청기관 정보

신청기관명	예시) OOO 그룹홈			전체 정원	명
기관 연락처				주소
담당자명		연락처			이메일

2. 아동 정보

아동명			성별		남 / 여		생년월일		년 월 일 ( 세)
취학여부	□미취학 □초등 ■중등 □고등 □홈스쿨 □기타 ( 초록중학교 2학년 )						질병여부		□장애 (장애명: 급) □희귀질환 (질환명: )
그룹홈 입소사유	예시) 어머니의 건강 악화와 가정의 경제적 어려움으로 인해 그룹홈 입소
원가정 상황	예시) 한 달에 한 번 아동과 만나는 시간을 가지고 있으나, 의사소통 부재로 원활한 교류가 이루어지지 않고 있으며 어머니가 경제적으로 어려움을 겪고 있어 만남에 대한 비용적인 부담이 있음
원가족 정보	성 명	관 계		연 령		직 업		건강상태
	○○○	부		40세		무직		□좋음 □보통 ■나쁨 (질병명: 허리디스크 )
	□□□	모		37세		마트 판매원		■좋음 □보통 □나쁨 (질병명: 건강 )
	☆☆☆	남동생		15세		중학교 재학		□좋음 ■보통 □나쁨 (질병명: 우울증 )

※ 원가족 정보는 모든 원가족이 아닌 실제 사업에 참여할 수 있는(관계증진 활동이 가능한)가족 구성원만 기재

3. 지원필요성 및 기대효과

지원 필요성	예시) 경제적 여건 때문에 가족과의 교류가 부족했고 오랜기간 소통할 수 있는 기회가 부족했습니다. 아동과 가족 모두 서로를 그리워하고 있어 이번 기회를 통해 가족들과 놀이공원을 가서 재밌게 놀고, 오랜만에 함께 외식도 하면서 좋은 추억을 만들고 싶습니다.
기대효과	예시) 서로 간의 교류가 많이 부족하고 만나지 못했던 공백 기간이 길어져 걱정했는데 이번 기회를 통해 가족 간의 관계를 회복하고, 나아가 원가정으로 복귀하는 데에도 큰 도움이 될 것이라 생각합니다.

4. 지원금 사용계획

관계회복 촉진지원금	내용	세목	산출근거	신청금액
	원가정 방문 및 상담 운영비	원가정 미팅	미팅 식대 3인 50,000원 X 4회	200,000원
	원가정 그룹홈 초대	원가정 방문 다과	원가정 그룹홈 방문 다과 50,000원 X 4회	200,000원
	소 계			400,000원
아동-원가족 관계증진 활동비	아동명	세목	산출근거	신청금액
	○○○	놀이공원 이용권	대인주간이용권 56,000원 X 1장 = 56,000원 소인주간이용권 44,000원 X 1장 = 44,000원	100,000원
		숙소비	1인 숙소비 50,000원 X 2명 = 100,000원	100,000원
	□□□	교통비	1인 교통비 10,000원 X 2명 = 20,000원	20,000원
		식비	1인 식사비 30,000원 X 2명 = 60,000원	60,000원
	소 계			500,000원
총계				900,000원

위에 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며,

굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업을 신청합니다.

년    월    일

기관명 :                         대표자 :                        (직인)

굿피플 인터내셔널 귀중

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가. 개인정보 수집, 이용목적

- 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보 수집, 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 원가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 입소사유, 지원 필요성, 경제적 상황, 지원금 사용계획 등

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년

본인은 굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

※ 위 사항(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 복지 서비스 제공이 어렵습니다.

홍보, 캠페인 활용사례 제공 동의 (선택)

1. 홍보, 캠페인 활용사례 제공 동의 (선택사항)

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- 굿피플 홈페이지 http://www.goodpeople.or.kr / 페이스북, 인스타그램, 블로그 등

수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

※ 홍보, 캠페인 활용사례 제공에 동의에 따라 우선 선정될 수 있습니다.

본인은 굿피플 모금 연계 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의 □ 부분동의 □ 동의하지 않음

년     월    일

기관 대표자 :                         (서명)