[서식 1 : 신청서] - 신청 기관용

	저소득 희귀·난치성질환 아동 생계·의료비 지원사업 「With you」 신청서

※ 재단 작성 별도 작성하지 않음

접수번호		접수일자		지원여부

기본정보

이 름		성 별			생년월일(나이)	20YY.MM.DD(00세)
주 소
연락처		세대유형		▢ 부모자녀세대 ▢ 한부모(▢모자 ▢부자) ▢ 조손가정 ▢ 다문화 ▢ 가정위탁세대 ▢ 소년소녀가장 ▢ 기타( )

신청내역(1가구 최대 200만원 한도 지원 가능)

신청항목	▢ 생계비 ( 원) ▢ 의료비 ( 원)
총 신청금액	금 원 (\ 원)
신청내용	항 목	금 액(원)	산 출 근 거
	예) 생계비	1,000,000	의료 소모품(거즈, 소독약 등) 1개월 x 500,000원 x 2회
	합 계		※ 결과 지출 증빙 내역 동일(변경 필요시 사전 논의 필요)

가정현황(아동포함)

관계	이름	생년월일	성별	직업	동거여부	건강상태(진단명 외)
※ 가족관계증명서 외 함께 거주 중인 가족 포함하여 작성, 필요시 칸 추가
가족 관련 부연 서술 (※필요시 작성)

경제상황

경제 상황	유형 (중복체크가능)	▢ 기초수급(▢ 생계급여일반 ▢ 생계급여조건부) ▢ 의료급여(▢ 1종 ▢ 2종) ▢ 교육급여 ▢ 차상위 ▢ 저소득(중위소득 80% 이하)
	지원 이력	기간(년 / 월)	지원기관명		지원내용				지원금액
	수입	근로소득		정부 보조금				기타 수입(후원금 등)
		만원		만원				만원
	지출	생활비(식비,공과금)	의료비			주거비			교육비
		만원	만원			만원			만원
		교통비	부채상환비			기타(해당항목에 포함되지 않은 것)
		만원	만원			만원
	기타	부채	보유 재산				주거형태
		▢ 있음( 만원) ▢ 없음	▢ 있음(▢ 차량 ▢ 부동산) ▢ 없음				▢전세 ▢월세 ▢공공임대 ▢무료임대 ▢자가			보증금	만원

아동건강상황

진단명	(질병코드) 병명 기재 ※ 진단서 내용 참조 / 질병코드 없을 시 진단명 기재
최초 진단일	1) 최초 진단 병원명 : 2) 최초 진단일 :
발병원인
치료현황	수 술	현재까지 받은 수술 내용 기재 가. 수술명/일시
	약물치료	현재 약물치료 중인 내용(비급여 항목만 해당)
	입원치료	현재까지의 입원 현황 가. 20YY.MM.DD.~20YY.MM.DD.
	월별 평균 치료비	금 원 (\ 원)
현재 위기 상황	※ 신청내역(의료/생계)에 맞는 위기 상황 기술 요망. - 의료비 예시 : 현재 00치료가 필수적으로 필요하나 비급여 항목으로 치료가 지연되고 있음 - 생계비 예시 : 현재 특수분유로만 영양섭취가 가능한 상황이나, 매월 지원 가능한 분유량과 아이의 성장에 따른 식사량이 증가하여 충분한 영양섭취가 어려운 상황임.
지원금 사용계획	지원금 사용 계획 ※ 신청내역(의료/생계)에 맞는 사용계획 기술 요망

아동사진

본인은 위와 같이 저소득 희귀·난치성질환 아동 생계·의료비 지원사업 신청서를 제출합니다.

주관      후원      지원

2024년     월     일

신청자 :               (서명)

[서식 2 : 기관 추천서] - 신청 기관용

	저소득 희귀·난치성질환 아동 생계·의료비 지원사업 「With you」 기관 추천서

추천 기관 현황

기관 정보
기관명		대표자
주소
등록번호		대표전화
담당자 정보
이름/직책		부서(팀)
직통번호		E-mail

추천 사유

추천 사유	※ 가정의 자립의지, 위기도와 같은 사례 추천 사유 작성 ※ 사례에 대한 전반적인 담당자 의견 작성
협력기관 지원 계획	※ 협력기관의 모니터링 방법, 지원금 지원 계획 작성

귀 관은 위와 같이 해당 사례를 추천합니다.

2024년    월    일

기관명                   (직인)

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다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

● 개인정보 수집⦁이용

▷ 개인정보 수집⦁이용목적 : 「희귀·난치성 질환 아동 생계·의료비 지원사업」 대상자 심사, 생계·의료비 지원 및 사업 홍보

▷ 개인정보 수집⦁이용항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 外)

- 아동 치료 및 생활 사진

- 기타 정보 (경제, 의료, 가족 상황 外)

▷ 개인 정보 이용⦁보유기간 : 사업 종료 후 5년 보존

※ 지속적인 지원 대상자 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 관련 지원사업 정보 제공 등이 필요한 경우 보유·이용

될 수 있습니다.

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「희귀·난치성 질환 아동 생계·의료비 지원사업」 지원이 제한됩니다.

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법정대리인 성명	연락처	관계
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2024년      월     일

성 명 :                   (서명 또는 인)