[서식 1: 지원신청서] - 신청기관용(기관 담당자 기록)

2024년 [세이프티하우스] 대상자 신청서
1. 신청 기관 및 담당자
기 관 명		부 서 명
담 당 자	이 름		직통번호
직 급		E-mail	@
2. 인적사항
이 름		성 별		나 이	만 세	생년월일
주 소		연락처	(관계: )
사례모금	방송 출연 가능 온라인 모금 가능 출연 불가 ※ 사례모금 대상자로 선정될 경우, 추가 지원을 받을 수 있습니다.
가족사항	성명	관계	나이	직업	동거여부	기타(건강상태, 특이사항 등)
	본인			○
가족 사항	조손 한부모 자립준비청년 소년소녀가장 독립유공자(후손) 참전용사(후손) 기타 ( )
경제적 상황	기초생활수급 차상위 건강보험(지역)(월 )원 건강보험(직장)(월 )원
주거 구분	자가 ( )만원 전세 ( )만원 월세/임대 (보증금 /월 )만원 의탁주거/무료임대 기타 ( )
거주 기간	1년 미만 1~3년 3~5년 5~10년 10년 이상 기타 ( )
월 소득	원	주 소득원
부채	무 유 ( 만 원)	발생 사유
거주 형태	아파트 ( 층) 단독주택 ( 층) 다가구주택 ( 층) 기타 ( )
신청 부지	대상자 소유 국가(지자체) 소유 기타( )	면적	( )㎡
주소
3. 주거 관련 지원내역 ※ 주거 관련만 작성. 타 지원사업 선정 여부 필히 확인하시고 작성 부탁드립니다. (허위 작성 시 불이익이 발생할 수 있습니다.)
국가 및 민간 지원 (최근 3년)	지원내용		지원 시기 / 지원처	/
지원내용		지원 시기 / 지원처	/
지원내용		지원 시기 / 지원처	/
4. 대상자 상황
주거적 상황	※ 사실(Fact) 위주로 자세하게 작성 - 거주 지원의 긴급성 - 현 주거환경의 심각성 - 주거 지원 필요성
경제적 상황	※ 사실(Fact) 위주로 자세하게 작성 - 가정의 경제적 상황의 심각성 - 가정의 경제적 상황의 지원 필요성
종합적 상황	※ 사실(Fact) 위주로 자세하게 작성 - 세이프티하우스 지원을 통한 문제 해결 가능성 - 가정의 자립과 일상 회복 가능성 가정의 의료적, 사회적, 환경적 상황
5. 신청 사유
담당자 의견	※ 평가(Assessment) 위주로 작성 - 가정의 재기/회복 의지 및 가능성 - 가정의 지원 필요성 - 종합적인 담당자 의견을 자세하게 작성
6. 사진 주거환경 사진 최소 2장, 가족사진 최소 1장, 신청부지 최소 1장 첨부 ※ 높은 화질의 사진을 첨부해주세요. (낮은 화질의 사진은 심사의 어려움이 발생해 미선정 사유가 될 수 있습니다.)
사진 설명	사진 설명
사진 설명	사진 설명
사진 설명	사진 설명
※ 타 기관 (국가 및 민간 후원기관 등) 과의 중복 지원은 불가함 ※ 2024년 월 일
	담당자		(인)
	기관명		(인)
희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 2: 개인정보 수집제공 동의서] - 신청기관용(신청 가정이 기록)

개인정보 수집제공 동의서

성  명

생년월일

주  소

연락처

〔개인정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

- 기관 : 희망브리지 전국재해구호협회

- 사업 : 2024년 세이프티하우스

2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

3. 개인정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 등 지원 신청 관련 구비서류 상의 개인정보)

4. 개인정보 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 [2024 세이프티하우스] 사업에 필요한 항목(지원 신청
관련 구비서류 상의 개인정보)에 대해 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

〔민감 정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 민감 정보의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

2. 민감 정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(병력, 신체적 장애유무 등 건강에 대한 개인정보)

3. 민감 정보의 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 본인의 민감 정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 및 민감 정보 제공에 동의한 정보는 위의 기재된 목적 외에는 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려울 수 있습니다.

〔홍보 동의(필수)〕

홍보의 목적	① 지원을 받은 후 감사의 마음과 희망의 메시지 전달 ② 아름다운 나눔문화 확산
홍보 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
홍보 매체	동의하신다면 아래의 매체 중 가능한 곳에 체크해주시기 바랍니다. □ 모두 가능 □ TV □ 라디오 □ 신문 및 잡지(보고서) □ 인터넷 매체(SNS등) □ 희망브리지 사내홍보(외부 매체홍보 아님)

동의일 (필수)	년 월 일
서명 (필수)	이름 : (인/서명)

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제 17조에 의거하여 동법 제22조 5항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

※ 모든 서류의 주민등록번호 뒷자리는 미기재 처리하여 제출(개인정보보호법에 따른 수집 불가)

[서식 3: 편지] - 신청기관용(신청 가정이 기록)

우리 가족을 소개합니다!

가족 소개, 꿈, 일상, 좋아하는 것에 대해서 자유롭게 들려주세요 □

* 작성해주신 내용은 가정을 더 잘 이해하고 지원하기 위한 자료로 활용됩니다. (수기 작성 가능)