2024년 무료급식 대기자 먹거리지원사업 신청서

기관 정보 및 신청서

기관정보	기관명		고유번호
	운영법인		신청 기관의 무료급식 (식사배달사업) 총 대기자 수	총 명 남자 명 여자 명
	기관 주소
	대표자명
	대표전화	□전화번호 :	□팩스번호 :
	기관 이메일
	담 당 자	□담당자 이름 : □담당자 연락처(핸 드 폰) : (직통번호) :
신청서	2023년~2024년 무료급식 대기자 사업 참여 여부	□참여 □미참여
	2025년 예산 자부담(30%) 설정 가능 여부	□가능 □불가능 *불가능할 경우 신청 불가	2025년 사업 종료 후 본 재단이 요청 시 노인결연사업 전환 동의 본 재단에서 실시하고 있는 노인결연사업에 대한 상세 소개는 공고문 및 재단 홈페이지 참조	□동의 □미동의 *미동의할 경우 신청 불가
	자부담(30%) 설정에 대한 의견	향후 사업 확대를 위해 적절한 자부담 비율을 설정하기 위해서입니다. 적절하다고 생각하는 자부담 비율과 의견을 솔직하게 적어주시면 됩니다. *사업 선정 여부와는 전혀 관계없음 <- 모두 지우고 작성
	무료급식 대기자를 위한 신청기관의 노력	신청 기관이 무료급식 대기자에 대한 관심이 얼마나 있는지, 현재까지 무료급식 대기자를 위해 기관 차원에서 어떠한 노력을 했는지 적어주시면 됩니다. 만약 무료급식 대기자를 위한 노력이 적었다면, 기관은 어떤 문제에 더 중점을 두었는지 솔직하게 적어주시면 됩니다. <- 모두 지우고 작성
	무료급식 대기자를 위한 지원 중요도	□중요함 □보통 □비교적 덜 중요함 *사업 선정 여부와는 전혀 관계없음
	무료급식 대기자를 위한 지원 중요도에 대한 의견 서술	‘중요’하다면 어떤 이유에서인지, 중요하므로 어떠한 노력을 했는지(또는 할 것인지) 구체적으로 적어주시고, ‘비교적 덜 중요’하다면 어떤 문제가 더 시급한지, ‘보통’이라면 어떤 의견인지 솔직하게 적어주시면 됩니다. <- 모두 지우고 작성
	무료급식 대기자에게 어떠한 지원이 되고 있는지 서술	기관 차원에서 대기자에게 어떤 지원을 제공하고 있는지 구체적으로 서술 <- 모두 지우고 작성
	무료급식 대기자 관리 시스템 여부	무료급식 대기자를 어떻게 관리하고 있는지 서술(시스템에 등록해 놓는지, 엑셀에 입력을 해놓는지 등) <- 모두 지우고 작성
	외부 자원 연결 계획	무료급식 대기자를 위해 외부 자원/기관 등을 연계할 계획을 구체적으로 작성 <- 모두 지우고 작성
	사업 효과성 측정	사업 진행 후 효과성을 어떻게 측정하고 평가할 것인지 구체적으로 작성 <- 모두 지우고 작성
	사업 신청 인원 (최소 5명~ 최대 10명)	*숫자만 기입
	사업 내용	기본먹거리 5회(쌀, 유정란, 부식)외에 자부담 30%로 어떠한 먹거리 및 활동, 기념일 먹거리 등으로 구성할지 이를 기획한 이유(기대효과 등)를 구체적으로 적어주세요 <- 모두 지우고 작성
본 기관은 위와 같이 지원 및 신청하며, 제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다. 2024년 월 일 기관명 : (인) 사회복지법인 우양 대표이사 귀하

대상자 정보

※신청 인원 사례 모두 작성(아래 서식 복사-붙여넣기하여 작성)

신청 사연 및 정보 1. ◯ ◯ ◯님
무료급식 대기자로 선정된 이유 필수 포함하여, 지원받아야 하는 대상자의 구체적인 사유 그리고 지원 대상자의 특별한 스토리 등 작성 (맑은 고딕, 폰트사이즈10, 10줄 내외 서술)
이름
생년월일	년 월 일 / (나이 : 만 세)
연락처
주소	동 까지 작성
무료급식 대기기간
현재 기관에서 제공받는 서비스 또는 프로그램
경제상황(보호유형)	□ 기초생활수급권자 □ 차상위계층 □ 일반저소득(건강보험납부)
[개인정보 수집•이용•제공동의서]
지원사업 신청을 위해 요청하는 아래 제공 및 이용 목적에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 사업 신청이 제한됩니다. -제공받는 자 : 사회복지법인 우양 -제공목적 : 어르신 사연과 사진 촬영제공 동의 및 공모사업 신청 -제공항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 보호유형 -제공기간 : 사업 종료시까지 □ 동의 □ 미동의

신청 대상자 명단

※신청 대상자 모두 작성

연번	이름	생년월일	주소 (동 까지 작성)	보호유형 (수급자, 차상위 ,일반저소득)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

물품 구입 계획(재단 70% / 5회)

월(회)	품목명 (ex. 쌀, 유정란, 부식 등)	구입처	단가	수량	합계	비고
1월 (1회)	ex) 쌀(5kg)	하나로마트	15,000	5개(5명)	75,000
2월 (2회)
총 합계

※ 월(회)마다 모두 작성(칸 늘려 작성)

물품 구입 계획(자부담 30% / 5회)

월(회)	사업명	품목명 (ex. 쌀, 유정란, 부식 등)	구입처	단가	수량	합계	비고
1월 (1회)	ex)영양죽	ex) 쌀(5kg)	하나로마트	15,000	5개(5명)	75,000
2월 (2회)	ex)명절 먹거리
총 합계

※ 어떠한 먹거리 및 활동, 기념일(이벤트) 먹거리를 제공하는지 예산 항목을 구체적으로 작성

※ 월마다 모두 작성(칸 늘려 작성)

붙임1_ 고유번호증 또는 사업자등록증

붙임2_ 개인정보활용동의서

개인정보 조회 ․ 제공 ․ 활용 및 공개에 관한 동의서

1. 해당 기관 사항

기관명		기관장 성명
주 소

2. 정보 조회․제공․활용 목적 및 범위

“사회복지법인 우양”에서는 개인정보 보호에 관한 법률 『제15조 1항의 개인정보의 수집·이용』에 따라 다음과 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의 여부를 확인합니다.

본인은 “사회복지법인 우양” 에서 진행하는 “2024년 무료급식 대기자 먹거리지원사업”에 제공된 해당 기관의 대상자들의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다.

1. 개인정보 수집·이용자 : 사회복지법인 우양

2. 개인정보 수집·이용목적 :

1) 대상자 선정을 위한 신청자의 개인정보 열람 및 이용

2) 결과 보고 확인을 위한 개인정보 열람 및 이용

3) 홍보와 결연 후원자 관리를 위한 개인정보 열람 및 이용

3. 개인정보 수집·이용항목 : 개인정보 기본사항(성명, 생년월일, 성별, 경제상황, 가정상황 등), 사진, 영상 등

4. 개인정보 수집·이용기간 : 2024년 11월부터 2025년 12월까지(1년)

5. “사회복지법인 우양” 에서는 개인정보 보호에 관한 법률 『제17조 1항의 개인정보의 제공』 에 따라 본 기관의 수집 정보 및 사진 등의 컨텐츠를 “2024년 무료급식 대기자 먹거리지원사업” 진행 및 사업 홍보와 후원자 관리에 관련된 활동에만 활용할 예정이며, 이외 다른 목적으로는 절대 사용하지 않음을 안내합니다.

본 기관은 위 내용에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 본인의 동의가 없을 때에는 “사회복지법인 우양”에서 진행하는 “2023년 무료급식 대기자 먹거리지원사업”을 진행할 수 없습니다.  □(확인)

이상의 사실을 확인하였으며, 본 기관의 권리에 대하여 충분히 이해하고 서명합니다.

2024.    .    .

기관명  :             (인)

사회복지법인 우양 대표이사 귀중

붙임3_ 기관 통장사본