접수번호 No.

신 청 기 관 명
담 당 자		연락처	기 관 : 개 인 :
교 육 희 망 일 (일자/시간 정확히 기재)	1순위	2순위
	월 일 (시간대 : )	월 일 (시간대 : )
교육대상	□ 유치원생 □ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □ 일 반
	연령별 또는 학년별 인원 수 기재 <예시> 5세 :○○명 / 3학년 : ○학급 ○○명

찾아가는 장애이해교육 신청서

교육 진행시 반영되었으면

하면 하는 내용

(작성해주시면 교육에 활용하겠습니다)

1	수집 항목	- 성명, 연락처, 소속 등
2	수집 목적	교육 참여 인원 파악 교육과정 및 결과 홍보 (복지관 홈페이지, 보도자료에 교육진행사진 활용)
3	보유 및 파기	- 동의일로부터 목적 달성 시까지
위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 예 □ 아니오 )

[개인정보 수집 및 이용 동의]

위의 내용과 같이 평택북부장애인복지관에서 진행하는 장애이해교육을 신청합니다.

2022년        월        일

기관명/신청인                            (인)

※ 장애인복지법 제25조에 의거한 장애인식개선교육입니다.

평택북부장애인복지관 ☎ 031-615-3938/ fax. 031-615-3998 / bbjb3979@naver.com(접수 후 수신 확인 요망)